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8月1日,杨婷早早地带着14岁的女儿来到内蒙古准格尔旗的妇幼保健院,她熟练地领着女儿填表、录入个人信息、回答值班大夫的问询,这是女儿第三针预防宫颈癌的人乳头瘤病毒疫苗(简称HPV疫苗)。(焦点注册)

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在距离接种室10米处,是宫颈癌筛查室。女儿打完疫苗,杨婷便排队做起了筛查,给她做检查的段仙芝是宫颈癌方面专家。

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“我不认识,但是走廊有她的照片,我们这的人都知道她水平很高。”

杨婷的姑妈早在十几年前因宫颈癌去世,她深知这个病的危害,几年前当地政府组织做筛查时,杨婷就很配合。两年前的8月1日,准格尔旗将“关爱女生健康进校园”列为重点民生项目,免费为13岁及以上的中小学生接种HPV疫苗,她第一时间给女儿报上了名。

这天有很多对母女,“女儿打疫苗,妈妈做筛查”。看到这一幕,乔友林眼角的褶皱笑成了半朵花。

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今年67岁的乔友林是北京协和医学院群公学院的特聘教授,作为癌症人群预防和控制领域的权威专家,早在十多年前就参与了内蒙古的“两癌(宫颈癌和乳腺癌)”筛查工作,以“小手拉大手”的方式扩大宫颈癌预防是他多年来的心愿,如今变为现实。

去年年底,准格尔旗适龄女孩的HPV疫苗接种率、适龄女性宫颈癌筛查率、确诊患者规范治疗率均已达到WHO的要求,领先全国。

作为全国首个试点HPV疫苗公费接种的城市,鄂尔多斯的“试水”绝非易事。自准格尔旗之后,由政府主导的HPV疫苗公费接种行动在全国范围内涌现。

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这项公共服务在各地逐步开展落地,伴随着各种博弈与考量。

7月14日,国家卫健委公开表示,将大力总结和推广先行地区实践经验,鼓励地方先行先试,重点推动条件成熟的地区率先出台免费HPV疫苗接种政策,不断提高适龄女孩HPV疫苗接种率。

一位内蒙古妇科医生的“执念”

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今年70岁的段仙芝,出生于鄂尔多斯一个偏远牧区。十三四岁时,她就常听闻村庄有老人得一种叫“倒开花”的病,大人说这是一种“不治之症”。

长大后段仙芝做了妇科医生才明白,“倒开花”是女性年老绝经后的阴道出血,“致命”的原因是罹患宫颈癌。

工作九年后,1985年,段仙芝被公派到北京的中国医学科学院肿瘤医院进修。在那里,她接触到了大量的宫颈癌病例,“大部分患者都是晚期,基本上治不好”。

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“当时我跟进修导师说,病人太可怜了,老师说,与其可怜她们,不如自己把技术学好了,在内蒙古就可以给她们治病,这个话让我很受触动。”段仙芝说,也许是带着某种使命感,她对宫颈癌的诊治投入了更多的精力。

2003年,段仙芝成为内蒙古自治区人民医院妇产科主任。2004年的一天,段仙芝到北京,把想为患者多做事的念头告诉了进修导师,导师在次日推荐她结识了乔友林。

彼时,乔友林任中国医学科学院肿瘤医院国家癌症中心肿瘤流行病学研究室主任,正在带领团队制定宫颈癌筛查及早诊早治技术指南、筹备宫颈癌预防示范基地。这次见面,为两人的合作奠定了基础。

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2005年,段仙芝在权威医学期刊《柳叶刀》上看到了乔友林的一篇论文,文章提到当时内蒙古是全国宫颈癌发病率第二高的省份。

多年的临床诊疗和系统性学习,段仙芝早已知晓,宫颈癌可以通过筛查实现早发现早治疗。为此,她计划对整个内蒙古、预计10万适龄女性进行一次大筛查,在惠民的同时探究内蒙古宫颈癌高发的原因。

段仙芝拜托乔友林来帮忙。为支持这次大筛查,乔友林调配了自己团队的对口人才给当地基层医护培训。

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五年后,段仙芝团队不仅完成了筛查,而且实际筛查人数达到了12万人。

大筛查的结果显示,鄂尔多斯市是整个内蒙古宫颈癌发病率最高的城市,因此,鄂尔多斯的宫颈癌预防成为了乔友林的“计划外”试点城市,很多早期的科研项目经过乔友林的牵线搭桥被引进;而说服当地政府部门接纳种种前沿试点与合作,则更多是由段仙芝来完成。

十年建言

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国家卫健委官网介绍,宫颈癌及癌前病变与HPV感染密切相关,99%以上的宫颈癌与HPV感染有关,其中16、18型HPV感染导致了70%以上的宫颈癌发生。HPV疫苗能够阻断高危型HPV的持续感染,有效降低发病率。

乔友林博士毕业于世界顶尖的医学院美国约翰斯·霍普金斯大学公共卫生学院,是国家引进回国的“跨世纪学科带头人”,也是世界卫生组织(WHO)总干事癌症防治专家委员会中唯一的中国专家,能及时收到有关预防宫颈癌的国际信息。

2006年HPV疫苗问世后,乔友林就希望推进国内的规模接种。他计划在内蒙古、新疆、四川等低卫生资源区进行疫苗接种试点,以摸索经验。

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得益于乔友林在国际上的影响力和不懈努力,2011年,他获得一个国际捐赠——两万余支四价疫苗。

首个试点地区定在了鄂尔多斯的准格尔旗,他们制定了一个“母亲做筛查,孩子打疫苗”的方案,计划给2000位母亲做筛查,并给她们的孩子接种HPV疫苗。“当时人都选好了,接种者的知情同意书也签了,万事俱备,疫苗却没到。

”段仙芝说。

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“国家海关和卫生部都批准了,最后卡在了药监局的审批上,就算是做预防示范也不放行。”乔友林回忆,这批疫苗在海关存放了将近一年也没沟通下来,最终不得不转赠给别处。

2016年,跨国厂商葛兰素史克(GSK)的二价HPV疫苗获批在国内上市,2017年至2018年,默沙东的四价、九价疫苗也相继进入中国市场。

这些信息不断点燃乔友林和段仙芝做试点的念头,说服政府的努力也从未间断。2016年,鄂尔多斯启动城乡全覆盖的适龄女性做“两癌”筛查,专家们利用这个机会,一方面动员医护向百姓科普HPV疫苗,另一方面反复做当地主政人员的工作。

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综合多位亲历者陈述,当时主政者的顾虑主要有:对于这款“新”疫苗,老百姓的接种意愿有多高,如果政府投入大量财力和人力后,老百姓不愿意打怎么办;“新”疫苗的安全性怎么样,万一出现问题,谁能承担这个责任;国内一线城市均未启动,鄂尔多斯为什么要一马当先。

对这些顾虑,段仙芝和乔友林等人都曾反复耐心解释。直到2019年,专家的意见终于被当地一些开明的官员所采纳。

“比如当时鄂尔多斯卫健委一位姓王的主任,觉得作为‘两癌’筛查工作的优化,疫苗可以打。”乔友林说。

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随后,鄂尔多斯人大和政协很快通过了公费接种HPV疫苗的议案和提案。

“以点带面”打破僵局

2019年定下的事,到2020年上半年仍没动静,这让推进的人隐隐担心,“如果2020年过去还没有行动,企业不愿意免费供应了,日后开展这个工作会更难”。

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专家们调整思路,尝试“以点带面”,他们决定说服准格尔旗先行动起来。准格尔旗隶属鄂尔多斯市,常住人口36万余人。

之所以从这里打开缺口,准格尔旗妇幼保健院院长吕平认为,与以下两个因素有关:早期“两癌”筛查的试点也是从准格尔旗起步;彼时准格尔旗年均财政收入,在鄂尔多斯各旗区中排名第一。

当时准格尔旗分管文教卫生的副旗长张银银对推动此事起到重要作用。张银银在接受媒体采访时曾坦言,经过段仙芝等人的长期宣教,她对接种疫苗的好处已经很了解,适逢准格尔旗也要推动一些民生项目,在这件事上有一定自主权。

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2020年8月1日,准格尔旗启动“关爱女生健康进校园”,免费为近万名13-18周岁女生接种HPV疫苗,并把该项目列为重点民生项目。

这一切进行得很低调,当地没有主动对外做任何宣传。但消息不胫而走,有媒体对准格尔旗的创新举措做了报道。

一个月后,福建厦门也传来启动HPV疫苗公费接种的消息。这些反馈让所有人紧绷的神经都松了下来。

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至当年12月,准格尔旗HPV疫苗的首针接种率达到84.6%,这个消息让段仙芝、乔友林等人很高兴,这意味着老百姓的知晓率和认知度都很高。

很快,鄂尔多斯市开始全市铺开HPV疫苗接种。2020年12月底,鄂尔多斯市政府出台《关于印发适龄女性“两癌”防治项目实施方案》,从2021年起,为全市13-18岁、近5万适龄女性实施HPV疫苗公费接种。

2021年4月,鄂尔多斯正式启动包括接种公费疫苗在内的新“两癌”防治项目。

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截至今年6月底,鄂尔多斯全市范围内的HPV疫苗接种率为67.5%。免费接种还带动了自费人群的上升,至2021年12月,该市HPV疫苗接种9万多人,比2020年接种人数增长3.5倍。

乔友林等人希望,鄂尔多斯全市范围内的宫颈癌三级预防工作,可以在明年底达到WHO要求2030年需达到的“90-70-90”目标,率先实现消除宫颈癌的阶段目标。

小城试点和大国策略

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2018年5月,WHO倡议全球共同行动以消除宫颈癌,并于2020年11月发布《加速消除宫颈癌全球战略》。这是第一个作为公共卫生问题消除癌症的全球卫生战略。

消除是指宫颈癌发病率控制在4/10万以下,不等于消灭。为实现消除,WHO提出阶段性目标:到2030年实现90%的女性在15岁前完成HPV疫苗接种、70%的女性在35岁和45岁前接受高精度宫颈癌筛查、90%宫颈疾病确诊者得到治疗。

国内的癌症专家也在开展相关论证研究。2019年,国家癌症中心、中国医学科学院肿瘤医院流行病学研究室主任赵方辉及其团队,对宫颈癌防控策略进行了模型模拟研究,研究显示,仅凭筛查策略,中国无法实现消除宫颈癌目标;如采取筛查结合疫苗的优化策略,在不增加预算的情况下,中国将在本世纪70年代初消除宫颈癌;如果能进一步增加宫颈癌防控预算,这一目标有望在本世纪50年代末提前实现。

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赵方辉与乔友林同为宫颈癌防治方面的权威专家,两人及团队很多关于宫颈癌预防的研究,也曾作为重要专家意见,为包括鄂尔多斯在内的各级政府决策提供参考依据。

我国在2020年12月表态支持WHO的上述战略,这意味着国家层面明确认可疫苗接种对宫颈癌预防的重要性,具体工作由国家卫健委妇幼健康司牵头推进。

2020年末,国家卫健委启动“健康中国创新模式”试点,计划在全国遴选一批试点城市,以推动HPV疫苗接种为切口,探索消除宫颈癌的综合措施。随后,全国爱国卫生运动委员会办公室和健康中国行动推进委员会办公室联合发出《关于开展健康城市建设推动健康中国行动创新模式试点工作的通知》。

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2021年3月,首批试点城市遴选结果出炉,包括内蒙古鄂尔多斯、福建厦门、四川成都等15城入选,它们的任务是落实宫颈癌的三级防控,到2025年实现WHO的“90-70-90”目标,成为推动HPV疫苗公费接种策略的先行者。

“到2025年实现‘90-70-90’也不是硬性目标,理论上全国应该在2030年达到,为此需要试点城市先行动起来,摸索一些实践经验,不管实践的结果如何,都能对下一步的行动提供宝贵经验。”赵方辉说。

政府主导方成“大景观”

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“对于公共卫生项目,专家的情怀固然重要,但仅靠情怀只能做成一个‘小盆栽’,只有上升到政府层面,才能规模化推动,形成‘大景观’。”厦门一位不愿具名的基层干部说,专家能调动的资源毕竟有限,大规模的公共卫生项目,需要政府财力支撑。

从专家建议到政府决策,鄂尔多斯用了十年。而在厦门,从一开始就是“自上而下”的。

“万泰沧海的二价疫苗获批前后,就有人大代表和政协委员提出公费接种的建议,除了呵护女性健康,还考虑到支持本地企业,这个工作的开展并不是看鄂尔多斯做了才去做的。”上述基层干部透露。

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工商资料显示,厦门万泰沧海生物技术有限公司成立于2005年,总部位于厦门市海沧区,主营业务为生物药品制造等。2019年末,国家药品监督管理局批准万泰沧海生产的二价HPV疫苗馨可宁的上市注册申请,该产品适用于9-45岁女性,是首个获批的国产HPV疫苗。

次年5月,馨可宁正式投放市场。

据厦卫疾控〔2020〕282号,2020年9月,厦门市卫健委在印发疫苗接种方案时明确表示,“为保护广大女性健康,提升公共卫生服务并推动我市生物医药产业发展,特别是自主创新医药产品的推广使用”,决定在2020-2022年期间为全市适龄在校女生提供自愿免费接种的国产二价HPV疫苗。

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相较于鄂尔多斯、厦门两地的“自主动作”,成都的HPV疫苗公费接种的推广行动则更多地依从了国家卫健委给“健康中国创新模式”试点城市规划的任务。

在成都市卫健委妇幼处处长宋维看来,国家卫健委等部门对试点城市的任务规划,给地方卫健委推行HPV公费接种提供了可行性。“没有顶层设计,打疫苗就变成卫健部门自己想做的事情,有了顶层设计后,这项工作就是政府主导、部门配合,有利于后续工作的推动和配合,一下就提升了几个层次,意思是不一样的。

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政企谈判疫苗价格

至落地时,高昂的疫苗费,也是决策机构产生顾虑的焦点。

鄂尔多斯曾在疫苗价格上与厂商反复博弈。2019年,市场上供应HPV疫苗的厂家只有供应四九价的默沙东和二价的GSK,疫苗价次越高,价格越贵。

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在乔友林等人的牵线搭桥下,2019年,GSK的代表、鄂尔多斯卫健委代表、乔友林段仙芝等专家,在鄂尔多斯进行价格谈判。

鄂尔多斯卫健委妇幼健康科科长王淑云参与了谈判。她回忆,GSK的二价HPV疫苗每针580元,打三针算下来接近1800元,如果不降价政府很难承受,当时厂家答应参照扶持低卫生资源地区给予一定优惠。

乔友林说,谈判时,考虑到有在场专家参与了GSK二价HPV疫苗的临床试验,厂家进一步让利,同意五折优惠。后来鄂尔多斯卫健委的负责人又把价格压到了只有三分之一,三针总价580元。

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试点城市中,成都并未“包揽接种”,而是以“补贴”的方式调动接种积极性。2021年11月,成都市卫健委等部门下发了《成都市宫颈癌综合防控HPV疫苗接种实施方案(2021年版)》,对全市没有接种过HPV疫苗的13至14岁的在校女学生开展接种工作,以及每人600元的补贴。

适龄学生的监护人可以在国产/进口二价和进口四价HPV疫苗中自主选择。

项目启动前,成都也曾尝试政府带量采购。宋维介绍,2021年五六月时,成都初定了接种方案,政府采购优先国产企业,成都卫健委与当时唯一的国产二价疫苗厂家万泰沧海进行价格谈判,其二价HPV疫苗当时的市场价是329元/针,但企业拒绝降价,随后成都卫健委又与两家跨国企业进行价格谈判,厂家均不降价。

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“当时也有企业表示捐赠部分以示支持,但销售价格不让步,这就没有达到带量采购的目的。”

经过各个部门和专家的讨论,成都决定实行对二价、四价疫苗的适龄接种者每人补贴600元的方案。宋维解释,按照当时的情况,万泰沧海的二价HPV疫苗只需接种两针,总价658元,加上每针20元的服务费,个人只需承担90多元,且通过政府渠道还免去预约排队的难度,就健康公平上与其他试点城市无本质差别,还增加接种者自主选择的空间。

随着国产疫苗的不断获批上市,厂商“居高不降”的市场格局也将发生变化。据媒体报道,今年3月,云南药企沃森生物生产的二价HPV疫苗获批上市,随后以246元/支中标南京市政采购,是目前市场上售价最低的二价疫苗。

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盖茨基金会高级项目官杜珩分析,政府实施12-14岁女生HPV疫苗免费接种,在最佳年龄公平地为女性提供预防保护,同时因为有政府大量采购,以及新的企业进入,市场进入良性循环,未来疫苗的市场价格还有望进一步下降。

(应受访者要求,杨婷为化名)

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